Медицинский анамнез

Общая информация о пациенте
Как Вы оцениваете состояние Вешего здоровья?
Есть ли у вас и были когда-то:
1. Госпитализация по болезни или по причине травмы
2. Аллергическая реакция на:
Да/Нет Да/Нет
3. Проблемы с сердцем или сердечное стентирование за последние 6 месяцев
4. Инфекционный эндокардит в прошлом
5. Искусственный сердечный клапан
6. Водитель ритма сердца или вживленный дефибриллятор
7. Протезы
8. Ревматизм или скарлатина
9. Высокое или низкое давление
10. Препараты , разжижающие кровь(антикоагулянты)
11. Анемия или другие проблемы с кровью
12. Плохая свертываемость крови
13. Эмфизема, саркоидоз
14. Туберкулез
15. Астма
16. Проблемы с дыханием или сном (храп, ночное апное)
17. Заболевания почек
18. Заболевания печени
19. Желтуха
20. Проблемы с щитовидной и околощитовидными железами, недостаток кальция
21. Гормональные нарушения
22. Повышенный холестерин или прием препаратов, понижающих уровень холестерина
23. Диабет
24. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки
25. Нарушения пищеварительной системы
26. Остеопороз/остеопения
27. Артрит
28. Глаукома
29. Травмы головы или шеи
30. Эпилепсия , судороги, припадки
31. Неврологические проблемы, синдром дефицита внимания
32. Вирусные инфекции и герпес
33. Любые припухлости в полости рта
34. Крапивница, кожная сыпь, сенная лихорадка
35. Венерические заболевания
36. Гепатит
37. ВИЧ/СПИД
38. Опухоли, новообразования
39. Лучевая терапия
40. Химиотерапия
41. Эмоциональные проблемы
42. Психиатрическое лечение
43. Прием антидепрессантов
44. Алкогольная/наркотическая зависимость
45. Проводится ли Вам лечение другой болезни?
46. Чувствуете изменения в состоянии Вашего здоровья?
47. Принимаете препараты, снижающие вес?
48. Принимаете пищевые добавки?
49. Быстро ли Вы устаёте?
50. Подвержены ли частым головным болям?
51. Вы курите или курили?
52. Наблюдается ли у Вас повышенная раздражительность?
53. Часто чувствуете себя несчастным и подавленным?
54. ДЛЯ ЖЕНЩИН - Вы беременны?
Опишите любое текущее или предстоящее лечение, или хирургическое вмешательство, или другие лечебные манипуляции, которые могут повлиять на Ваше стоматологическое лечение:
Список медикаментов, препаратов, витаминов, добавок, которые вы принимали за последние 2 года:
Общая информация:
Как Вы оцениваете состояние своих зубов и полости рта?
Вы регулярно посещаете стоматолога каждые:
Личный анамнез Да/Нет
1. Испытываете ли Вы страх перед стоматологическим лечением?
2. Есть ли у Вас неблагоприятный опыт предыдущего лечения?
3. Были ли у Вас осложнения после стоматологических вмешательств?
4. Были ли когда-нибудь негативные последствия местной анестезии?
5. Проводилось ли когда-нибудь ортопедическое лечение или избирательное пришлифовывание?
6. Удалялись ли Вам когда-нибудь зубы?
Характеристика улыбки
7. Есть ли что-нибудь во внешнем виде Ваших зубов, что Вам хотелось бы изменить?
8. Вы когда-нибудь отбеливали зубы?
9. Чувствуете ли Вы дискомфорт или неуверенность из-за того, как выглядят Ваши зубы?
10. Были ли Вы когда-либо разочарованы предыдущими стоматологическими реставрациями?
Прикус и височно-нижнечелюстной сустав
11. Есть ли у Вас проблемы с челюстным суставом (боль, шумы, ограничение открывания, блокировка, щелчки)?
12. Были ли когда-то или есть сейчас проблемы при жевании жевательной резинки?
13. Были ли когда-то или есть сейчас проблемы с пережевыванием твердой пищи?
14. Изменились ли Ваши зубы за последние 5 лет, стали короче, тоньше или произошло истирание зубов?
15. Есть ли у Вас скученность зубов или щели между зубами?
16. Стискиваете ли Вы зубы или скрипите зубами днем и ночью?
17. Есть ли у Вас какие-либо такие привычки, как, например, грызть ногти, разгрызать лёд, держать зубами предметы?
18. Страдаете ли головной болью (мигренью)?
19. Есть ли у Вас проблемы со сном и не просыпаетесь ли Вы с ощущением гипер-чувствительности зубов?
20. Носите ли Вы или носили когда-то какие-нибудь каппы?
Структура зубов
21. Отмечался ли у Вас кариес в течение последних 3-х лет?
22. Страдаете ли Вы сухостью в полости рта?
23. Чувствуете ли Вы или замечаете какие-либо полости или углубления на жевательных поверхностях зубов?
24. Есть ли у Вас чувствительность зубов на горячее, холодное, при накусывании или на сладкое?
25. Есть ли у Вас какие-либо углубления, зазубрины или трещины на зубах рядом с деснами?
26. У Вас когда-либо ломались или трескались зубы, выпадали ли пломбы?
27. Застревает ли пища между зубами?
Состояние пародонта
28. Кровоточат ли дёсны во время еды, чистки щеткой или нитью?
29. Проводилось ли когда-либо лечение дёсен?
30. Вы когда-либо ощущали неприятный привкус во рту или неприятный запах?
31. Страдает ли кто-либо из ваших родственников заболеваниями дёсен?
32. Были ли когда-либо рецессии десны?
33. Выпадали ли у вас зубы? Есть ли трудности при надкусывании яблок?
34. Не возникало ли чувство жжения в полости рта?

Просим Вас и в будущем информировать нас о любых изменениях в состоянии Вашего здоровья, о любых медицинских процедурах и лечениях, о медикаментах и лекарствах, которые Вы принимаете или собираетесь принимать.